¿Que es la varicocele?

El varicocele consiste en una dilatación de las venas que drenan la sangre de los testículos (plexo pampiniforme). (Figura 1). En el 87% de los casos afecta al lado izquierdo, en el 7% es bilateral y en el 3% solamente afecta al lado derecho. No obstante, afecta a la fertilidad de ambos testículos.

Figura 1. Drenaje venoso. Obsérvese el drenaje de la vena testicular izquierda (dilatada), en la vena renal izquierda.

Se produce por un reflujo o descenso de la sangre desde la vena renal al testículo porque esta presenta mayor presión que la vena Cava que es donde drena el lado derecho, y por una incompetencia de las válvulas de la vena y esto ocasiona una dilatación varicosa de las venas testiculares y secundariamente una lesión de la función de los testículos.

¿Afecta el varicocele a la fertilidad?

El varicocele perjudica la fertilidad masculina por múltiples mecanismos: • Aumenta la temperatura en los testículos y en los epidídimos. Los testículos están fuera de la cavidad abdominal para tener de 2 a 3 grados menos. Por eso un aumento de temperatura puede ser crítico y muy lesivo para la producción y maduración de los espermatozoides. • Disminuye la producción de testosterona en los testículos. • Produce lesión de las células germinales. • Aumenta es estrés oxidativo y produce un aumento de la fragmentación del DNA (carga genética) de los espermatozoides. Además, existen múltiples trabajos que confirman que el varicocele puede afectar muy seriamente a la fertilidad del varón: 1. La incidencia del varicocele es mucho más frecuente en hombres infértiles (40-81%) que en la población general (15%). 2. Produce un descenso progresivo de la capacidad de producir espermatozoides (disminuye el número y la movilidad de los espermatozoides). 3. A largo plazo, el varicocele produce lesiones en el tejido testicular y disminuye el tamaño del testículo. 4. Tras la cirugía del varicocele se produce una mejoría en el análisis del semen en un 51-78% de los casos y el porcentaje del embarazo espontáneos ronda el 50%. 5. La persistencia del varicocele, puede producir lesión en el eje hipotálamo-hipófisis- testículos que conlleva una afectación de ambos testículos con descenso de la espermatogénesis (formación de espermatozoides) y de la producción de testosterona. 6. Un amplio estudio de la Organización Mundial de la Salud concluyó que el varicocele puede afectar seriamente a la fertilidad y a las funciones del testículo. (World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presentig to infertility clinics. Fertil. Steril 1992; 57: 1289-93) 7. Recientes estudios han demostrado que el varicocele puede producir stress oxidativo y alteraciones en la carga genética de los espermatozoides.

¿Qué síntomas produce un varicocele?

En la mayoría de los casos el varicocele es asintomático. Suele diagnosticarse cuando un urólogo explora el contenido escrotal para estudiar una infertilidad o por la presencia de molestias inguinales o testiculares inespecíficas, o bien el mismo paciente observa un testículo más pesado que otro con aumento del volumen del mismo así como presencia de pequeños contorsiones venosas sobre la piel del escroto. En ocasiones, el varicocele provoca sensación de pesadez o dolor en testículos o zona inguinal. Cuando existe dolor, una cirugía bien realizada elimina este dolor.

¿Cómo se diagnostica un varicocele?

Para diagnosticar un varicocele hay que pensar en él y buscarlo durante la exploración física. Inicialmente, exploramos todo el contenido escrotal e inguinal con el paciente acostados y posteriormente indicamos al paciente que se ponga de pie y aumente su presión abdominal (maniobra de Val salva), en este momento, si el urólogo tiene experiencia, detecta como refluye la sangre desde arriba y rellena el cordón inguinal y el plexo venoso testicular. En la foto se aprecia una dilatación e ingurgitación de las venas del testículo izquierdo (varicocele izquierdo)

Como podemos ver, el diagnóstico del varicocele es muy fácil sólo se requiere experiencia y exploración del paciente. Sin embargo existen grados muy leves de varicoceles donde únicamente se puede diagnosticar por medio de ultrasonido testicular y en este se miden las venas testiculares y se confirma o descarta la presencia de varicocele.

¿Cuándo es recomendable tratar un varicocele?

Existen múltiples evidencias que demuestran que el varicocele perjudica a la fertilidad del hombre. Las pautas desarrolladas por el BEST PRACTICE COMMITTEE (Comité para la mejor práctica) de la Asociación Americana de Medicina Reproductiva recomiendan operar el varicocele en las siguientes circunstancias: • Varón que está buscando descendencia y presenta varicocele clínico y alguna alteración en el espermiograma (análisis de semen). • Varones jóvenes, que todavía no han buscado descendencia, pero presentan un varicocele clínico y alguna alteración en el espermiograma o un descenso del tamaño del testículo. • Adolescentes con varicocele clínico que presentan un testículo homolateral al varicocele de menor tamaño. • Varones de cualquier edad que presentan varicocele clínico y dolor testicular en el mismo lado.

¿Cómo se opera el varicocele?

Además, existen diferentes técnicas: 1. Cirugía Retroperitoneal: 25% recidivas y 10% complicaciones. 2. Cirugía Inguinal: 5-15% recidivas y 10-20% complicaciones. 3. Laparoscopia: 15% recidivas y 10% complicaciones. Requiere anestesia general. 4. Radiología: 25% de fallos. 5. Frente a las técnicas descritas la “Varicocelectomía su inguinal con técnica microquirúrgica” presenta un índice de recidivas menor del 3% y menos del 1% de complicaciones. En nuestra opinión la mejor técnica para corregir un varicocele es la “varicocelectomía su inguinal” utilizando microscopio o gafas de aumento esta técnica es ambulatoria, se puede realizar incluso con anestesia local con sedación, debido a su índice bajo de complicaciones. Afortunadamente al realizar la cirugía el Urólogo puede utilizar gafas de aumento o hasta microscopio para un mejor resultado.

¿Cómo se realiza la varicocelectomía sub inguinal microscópica?

La realizamos con anestesia regional (raquídea o epidural), o en algunas ocasiones con anestesia local más sedación si el problema es leve y el paciente es dado de alta a las tres o cuatro horas, con tratamiento analgésico. El paciente se va a dormir a casa, puede volver a trabajar a los tres o cuatro días y no debe de hacer esfuerzos físicos violentos en catorce días. La magnificación que nos ofrecen las gafas (cuatro aumentos) nos permite: identificar la arteria y no dañarla, localizar los linfáticos y no ligarlos y ver con claridad todas las venas, separarlas con cuidado y ligarlas para corregir la dilatación varicosa (varicocele).

Visión del cordón inguinal con sus múltiples estructuras Inicialmente, realizamos una pequeña incisión en la piel (3–4 cm) a nivel inguinal, liberamos el cordón inguinal y exteriorizamos el cordón inguinal. Posteriormente, abrimos las fascias espermáticas externa e interna y apreciamos las múltiples venas dilatadas que se entremezclan con la arteria testicular.

¿Qué resultados tiene la cirugía del varicocele?

Obviamente, los resultados son mucho mejores cuando se utiliza la “varicocelectomía su inguinal microquirúrgica” . Globalmente, tras la varicocelectomía: • Mejora la calidad del semen en el 51-78% de los casos operados. Un meta análisis reciente (AGARWAL) ha demostrado que tras la operación de varicocele se produce un aumento del número de espermatozoides de 10 millones/ml (de promedio) y un aumento de la motilidad del 10%. • La tasa de embarazos después de la varicocelectomía oscila entre un 30 y un 60%. El promedio de tiempo para lograr embarazo se sitúa en los 8 meses. • Se detiene el deterioro de la función testicular y mejora la producción de testosterona (hormona masculina). • Puede revertirse la disminución del tamaño del testículo si se realiza precozmente. En el 80% de los adolescentes y jóvenes, tras la cirugía del varicocele el testículo aumenta de tamaño (se denomina crecimiento rebote). En general cuanto mayor es el varicocele y más joven es el varón mejores resultados deben esperarse.